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┃ 来源：中国医疗保险 雷咸胜

为加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，2019年2月，国家医疗保障局发布了《关于做好2019年医疗保障基金监管工作的通知》，全面加强医保监管工作。为了进一步探讨新时期我国医疗保障监管制度建设的思路和政策，中国医疗保险杂志社于2019年3月16日在成都市举办了以“医疗保障监管制度建设”为主题的第17期医改北京论坛，现将会议的主要内容和观点整理归纳如下。

一、当前加强医疗保障监管的背景

（一）现阶段医保发展的必然趋势

我国社会医疗保险经历了二十多年的发展，从开始注重制度的探索、改革、建设、扩面和待遇提升，到新医改之后，管理服务不断强化和提升，不断完善经办服务、加强协议管理、推进医保支付方式改革。相对而言，医保监管特别是行政监管成为医保发展的短板，医保基金监管存在“失之于宽、失之于软”的问题。而进入新时代我国医保发展逐步向高质量协调方向发展，补齐医保监管这一短板成为当务之急。2018年国务院进行了机构改革，新成立的国家医疗保障局在机构设置中专门设立了基金监督司，医疗保障的监管工作进入了全面加强、整体推进的时期。

（二）当前医保欺诈骗保行为较为猖獗

由于我国医保监管较为薄弱，医疗服务领域违约违规违法行为大量存在，欺诈骗保行为时有发生，医疗保障基金安全问题日益凸显。有专家将当前的骗保行为分为三种类型，分别是蓄意诈骗，如伪造报销凭证；套取个人账户，如利用个人账户资金去购买生活日用品；过度医疗和过度检查，等等。2018年11月份，央视暴光沈阳两家民营医院的欺诈骗保案件，性质非常恶劣，由此掀起了一场全国性的维护基金安全和打击骗保行为的专项治理运动。同时，“沈阳骗保事件”成为焦点事件，引起了党中央和国务院领导的高度重视，习近平主席和李克强总理等都对于骗取医保基金问题给予重要批示。

（三）现有监管法律不足带来诸多弊端

当前我国缺乏专门的医疗保障法，目前医保基金监管可依据的法律主要是《社会保险法》，但是《社会保险法》中大多只是原则性的表述，涉及到一些能够真正落地实施的条款较少，对于地方执法而言，处于一种“有法难依”的尴尬境地。同时，地方监管中较多的是采取协议管理，但是由于协议难以覆盖全面，有些违规行为或许在协议内容之外；而且协议在现实中缺乏一定的约束力，有些地区甚至将协议视为一纸空文，导致协议管理在具体的实施中难以充分发挥对违约违规行为的惩罚和约束作用。另外，作为协议签约的一方，医保经办机构并没有相应的监督执法权限，不能行驶行政处罚的职责。

二、医保监管的国际经验

有专家将国外医保的监管模式分为两种，一种是以英国为代表的政府监管模式，还有一种是以德国为代表的社会组织监管模式。实行政府监管模式的英国，其国家卫生服务制度（NHS）属于行政经办体制，国家卫生服务制度的费用是由税收支持的，对应的医保监管部门是属于政府机构的组成部分，也就是说由政府来监管医保基金的安全。2017年，英国成立了反欺诈管理局（CFA），如同香港的廉政公署一样，主要负责保障医保基金的安全。

而另一种模式是社会组织监管模式的德国，德国是法定医保的社会管理模式，其经办的成本费用是从雇主和个人缴纳的医保基金中提取的，德国有109家医保基金会，于是形成了相互竞争的经办市场。联邦保险局作为一家政府机构，利用这种竞争关系构建了有序竞争的环境，监督医保基金会和医疗机构。而基金会为了保障自身资金的安全，也需要监督与之签约的医疗机构的行为。

专家们认为无论是哪种监管模式没有好与坏之分，而是需要与本国的医保制度和经办模式相结合进行选择。如政府监管模式可能面临高额的监管成本和巨大的人员压力；而社会组织监管模式也可能面临基金会与医疗机构的合谋等问题。因此，国外的医保监管也是一个较为棘手的问题。

三、医保监管的地方实践

当前国内的医保监管情况各异，在监管机构设置、法律建设、信息监管系统及监管手段等方面都存在差异。首先，在监管机构的安排上，大部分地区依靠行政或经办的力量，在全民医保的背景下往往导致监管力不从心；而有的地方则成立了专门的监督执法机构负责监督执法工作，上海市人力资源和社会保障局内设定点医药监管处，另设专门的医疗保险监督所，具体负责医保监督执法工作，形成了医保监管的“一处一所”机构设置。成都市成立了医疗保险信息服务中心，专门从事医保数据分析和医保智能监控。由于监管工作的复杂性，与会的领导专家也支持地方可以尝试借助这次机构改革的机遇，探索建立适合本地区的行政监管队伍或部门。

其次，在监管法律建设上，由于我国缺失相应的医保监管法律细则，所以大多数是依据签订的协议进行监管。虽然缺乏上位法的支持，但有些地方坚持立法先行的理念，积极地出台本统筹地区的医保监管办法。上海2011年就出台了《上海市基本医疗保险监督管理办法》，在法律层面构建了医保监管的框架。成都市也出台了适合本地区的医保监管法律依据，以地方法规的形式颁布了《成都市人民政府165号令》，该文件对骗取医保基金的具体情况及相关罚则做出了详细的规定。

再者，在监管系统上，据专家介绍，智能监控信息系统在全国90%的统筹地区都已经上线，但各个统筹地区的监控能力存在差异。大部分地区的监控较为简单粗放，而有地方的智能监控体系较为成熟，如成都市已经实现了实时监控，包括入院办理、出院办理、医嘱上传、住院明细上传、结算等，都有详细的数据呈现，而且逐渐开展靶向监管和购销存管理，并将监管延伸到医疗机构的科室和医务人员。上海市则充分依托医保大数据，开发了医保大数据监管系统，包含门诊、住院、药品、耗材、医师等八大板块，初步实现了监管对象全覆盖，监管渠道全过程，监管手段智能化。

最后，在监管手段上，部分地区监管方式比较简单粗放，由此引发监管方与被监管方之间的矛盾，如对于过度医疗和过度检查的边界界定存在较多争议，引发医保经办机构与医疗机构之间的矛盾。因此为了协调各方利益，专家认为应该改变传统的监管方式，让更多主体参与进来。如成都市约请了医学、法律、管理方面的专家，组成了专家库，对政策的修订、协议的制定等各个方面进行专家把控，借助第三方专家的力量使医保监管工作更加公正、科学和权威。上海市则建立了联合执法机制，一是与卫生部门建立医保卫生协同监管工作机制，共同解决群众看病就医的突出问题。二是与公安等部门建立医保反欺诈“行刑衔接”工作机制，共同开展防范和打击医保欺诈违法活动。

从全国整体情况来看，我国的医保监管仍属于医保治理中的短板，监管能力呈现整体水平较低与地区差异较大共存的局面，新时期对各地的医保监管提出新的时代要求，各地需要结合本地境况，借鉴医保监管先进地区的经验，促使监管水平的提升。

四、医疗保障基金监管法律建设

与会专家在医保基金监管法律建设上基本达成共识，认为应该出台国家层面的医保基金监管办法（或条例），为医保监管提供上位法的支持，也为依法监管提供可操作的具体依据，因此医保监管法律是当前推动医保监管的重要抓手。

有专家对医保监管法需要规范的要素进行了详细的介绍，主要涉及到立法依据和适用范围、执法主体、各相关机构的权责利、公民的权利与义务、保障与奖惩等。第一，立法依据，主要依据《宪法》规定的公民的健康权和相关的保障法以及社会诉求。第二，法律的适用范围，包括医保行政机构，医疗经办机构或委托的经办机构，医疗机构，定点药店以及参保者。第三，执法主体主要包括国家医保行政机关和行政机关授权委托的单位，比如经办机构。第四，各主体的权责。医保行政机构主要是立法、制定配套法规、执法和授权等；经办机构主要是经办服务获得与终止条件和程序、基金管理与支出权限和范围等。定点医疗机构的权责主要是服务权限或者终止条款，基金使用权限和范围，基金使用的信息、证据、申报和程序，服务收益的获得和分配等。

同时医保监管立法需要注意两个问题，一是医疗保障监督法律条文应该更加科学、可操作，尽量避免出现社会保险法这种有法难依的窘况，也同时避免出现言语表述过于模糊的问题，如关于惩罚的金额，社会保险法中往往表述为3-5倍或多少金额之间，这样就导致协议管理中存在较大的自由裁量权，较大的自由裁量权很容易导致裁量的随意性和不公开、不公正性。有的专家认为，如果存在这方面的行为，当前可以利用党纪政纪等方面的问责和约束来加以治理。也有的专家认为可以将自由裁量权进行细化，如成都市在协议里，没有一至几倍的处罚，而是细化到一、三、五，或者二、四、六，包括金额、违约金的处理、终止协议的期限等，对于自由裁量权的细化有利于基金监管提升效率和保证公正。

二是医保基金监管法律与现有法律如何衔接的问题。如当前诸多的骗保案件很难移交到公安机关进行审理，由于现有刑法的法律条文里没有明确针对医保骗保的法律条文，移交公安可能存在不够立案标准的情况，双方在法律或条例的约束上不是一套话语体系；并且公安机关无专业队伍，也难以对违法行为进行核查。所以上海市与公安等部门建立医保反欺诈“行刑衔接”工作机制，共同开展防范和打击医保欺诈违法活动，与会专家们认为这是当前值得其他地方学习的做法。

五、医保监管需要处理好几个关系

（一）行政监管与协议管理之间的关系

当前我国医保监管的两个重要方式是行政监管和协议管理，有专家认为医保经办机构对定点医药机构进行协议管理，是规范定点机构医药服务行为、维护参保人员基本权益、确保医保基金安全的管理措施之一，主要对象为定点机构。而医保行政监督的侧重点，一是行使监督检查权和行政处罚权；二是监督范围包括定点医药机构、参保人员；三是可协调相关部门开展联合执法。然而，在现实的操作中二者的边界却难以区分开来，会存在监管职能重叠的问题。有专家建议可以双管齐下，对于行政机关可以利用行政处罚权，主要针对的是大额骗保侵犯了公共利益的行为，如上海市医保监督检查所行使的就是行政处罚权。而经办机关依据的是签订的协议，利用民事协议管理的方式，惩罚的是小额的多发式的骗保，通过引入惩罚性赔偿对医疗机构小额的骗保行为起到震慑作用。也有专家认为，二者之间存在一定的张力，如果协议管理执行的效果好，可以减轻行政监管的压力。

（二）医保监管与医保支付方式改革的关系

 医保监管需要依托一定的指标，而指标的来源与医保支付方式改革存在密切的关联。原来的监管指标都是基于按项目付费，有可能监管指标较为粗糙；而随着医保支付方式改革的全面推进，监管指标必定会发生转变。有专家认为如果医保支付方式变为DRGs或者说按病种分值付费，会引起监管指标和体系发生质的变化，如果不做好提前的预判和指标的修改，会导致监管工作的滞后。

（三）医保监管与卫生监管之间的关系

医保监管的对象包括定点医疗机构和定点药店，但是当前医保购买的服务大部分是由医疗机构提供的，因此医保监管的重点是对医疗机构的监管。有专家认为医保与卫生部门都涉及到对医疗服务的监管，但监管的侧重点不同，是一个体系的两个方面。卫生部门重点监管医疗服务的安全和质量，而医保部门则是在此基础上更加关注医保基金的安全和合理使用。所以两者应加强合作，建立起综合监管的工作机制。

（四）监管的专项治理与长期治理的关系

国家医保局对当前存在的一些恶劣的欺诈骗保行为采取了专项治理，于是部分地区认为专项治理只是暂时的，存在侥幸心理，坐等专项治理过后“重操旧业”。针对这样的情况，参会领导和专家认为医保监管更需要长期治理机制，持续巩固打击欺诈骗保的高压态势。因此专项治理和长期治理是相互配合的，是医保治理机制的两个重要组成部分。

六、完善医保监管的建议

（一）建构医保监管法律体系

针对当前医保监管法律不足的问题，与会专家认为应该积极地出台医保监管法律或条例，为医保监管提供监管的法律依据。无论是在法理层面，还是地方的实践层面，医保监管法律显得至关重要。一方面，监管法律条文要能够落地，据了解，目前国家医保局正在研究起草《基本医疗保障基金监管条例》，在《社会保险法》的基础之上，要做一个细化的可操作、可落地的法律条文，通过它来使医保基金监管工作实现与法有据，与法可依。另一方面，监管法律制定要与现有的法律体系相融合，如与司法部门、公安部门等协商，加强部门之间的对话。

（二）多元主体参与医保监管

我国当前的医保监管以行政监管和协议监管为主，但是面对庞大的患者群和医疗机构群，单独依靠行政和经办的力量是不够的，应该让更多的主体参与到医保监管中来，转变监管理念。首先，鉴于医疗服务市场涉及的部门较多，可以形成部门间的联动和合作，有专家建议从国务院的层面来加强各大部委之间的合作。其次，建立第三方专家评审机制，由于医疗保险特别是医疗服务的领域问题比较多，也比较复杂，专业性比较强，如果产生一些争议的机制的时候，利用第三方专家评审利于问题得到公正和权威的解决。另外，善于发动群众的力量，建立举报奖励机制，让广大的人们群众参与进来。

（三）强化医保智能监管系统建设

有效的医保智能监管系统能够节约成本、提高监管效率，注重医保智能监管地区所取得成绩是最好的证明，因此，要强化医保智能监管系统建设，完善监管工具。首先，从全国层面，应该尽快地实现智能监管的全覆盖，尤其是未实现智能系统监控覆盖的统筹地区，应该尽早建立适合本地区的监管系统；其次，在地方层面，每个地方应该不断地完善和修正具体的监控规则、监控指标的细则和智能监控数据库，增强智能监控的实际效果。

（四）坚持专项行动与长期监控结合

针对欺诈骗保的突出问题或定期地应该采取专项治理措施；而监管并非暂时的行为，更需要建立健全基金监管的长效机制，因此需要专项行动与长期监控结合，健全医保监管机制。

（五）建立专业的医保监管执法队伍

有专家认为应该从国家层面上，明确建有专门的医保监管执法队伍。随着全国各省市医保局的建立，应明确医保监管和医保经办相互独立，自成体系，形成工作合力。

特别鸣谢

三生制药集团

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